作者闡述了對(duì)醫(yī)聯(lián)體的理解，并從技術(shù)層面思考了現(xiàn)階段什么技術(shù)能更好的服務(wù)醫(yī)聯(lián)體，從而實(shí)現(xiàn)分級(jí)診斷，為人民健康保駕護(hù)航。

醫(yī)聯(lián)體是指以橫向或縱向方式整合區(qū)域內(nèi)或跨區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源，以實(shí)現(xiàn)資源高效利用，解決就醫(yī)難的問(wèn)題。20世紀(jì)80年代鑒于醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏，國(guó)家就提出醫(yī)療聯(lián)合體：大醫(yī)院支持偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層建設(shè)工作。

新醫(yī)改背景下，醫(yī)聯(lián)體得以快速發(fā)展，實(shí)現(xiàn)一個(gè)合理、高效、優(yōu)質(zhì)的患者就診流程，便捷有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制是醫(yī)聯(lián)體目標(biāo)之一。雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制建立在社區(qū)首診基礎(chǔ)之上，其目標(biāo)是建立“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的新格局。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要的點(diǎn)放在常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病的長(zhǎng)期管理上，而對(duì)疑難雜重的疾病則轉(zhuǎn)入二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行更加專業(yè)化的對(duì)癥治療。

01 醫(yī)聯(lián)體主體利益訴求

醫(yī)聯(lián)體主體可劃分為內(nèi)部及外部利益主體。

內(nèi)部利益主體投入醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營(yíng)所需的人力物力資源，主要包括各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府投入（衛(wèi)計(jì)委為代表）；

外部利益主體主要分為兩類，一類是醫(yī)聯(lián)體服務(wù)的患者、患者家屬及藥品器械供應(yīng)商；另一類包括醫(yī)保部門、高校和科研機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)及其他。醫(yī)聯(lián)體各主體社會(huì)職能不同，其社會(huì)期望，利益訴求及實(shí)現(xiàn)路徑均不同，具體見(jiàn)下表：

表1 主體特征分析表

02 醫(yī)聯(lián)體組織形式

有研究學(xué)者將目前醫(yī)聯(lián)體從聯(lián)合行為、區(qū)域跨度、合作程度上進(jìn)行劃分，如下表所示：

表2 醫(yī)聯(lián)體分類及特種功能

根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》要求，各地要根據(jù)本地區(qū)分級(jí)診療制度建設(shè)實(shí)際情況，因地制宜、分類指導(dǎo)，充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)地域分布、功能定位、服務(wù)能力、業(yè)務(wù)關(guān)系、合作意愿等因素，充分發(fā)揮中央、地方、軍隊(duì)、社會(huì)各類醫(yī)療資源作用，尊重基層首創(chuàng)精神，探索分區(qū)域、分層次組建多種形式的醫(yī)聯(lián)體，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層和邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)流動(dòng)。

根據(jù)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意愿，可將其納入醫(yī)聯(lián)體。全國(guó)已有205個(gè)地級(jí)以上城市開(kāi)展相關(guān)工作，占地級(jí)以上城市總數(shù)的60%以上，逐步形成了四種較為成熟的模式：

1. 城市醫(yī)療集團(tuán)模式

由三級(jí)公立醫(yī)院或者業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)院牽頭，聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以人才共享、技術(shù)支持、檢查互認(rèn)、處方流動(dòng)、服務(wù)銜接等為紐帶進(jìn)行合作。

以深圳羅湖醫(yī)療集團(tuán)、江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)為代表的城市醫(yī)療集團(tuán)模式。

2. 醫(yī)療共同體模式

以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的縣鄉(xiāng)一體化管理，與鄉(xiāng)村一體化有效銜接，形成縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制。以安徽天長(zhǎng)為代表的縣域醫(yī)療共同體模式。

3. 專科聯(lián)盟

由醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色?？萍夹g(shù)力量為支撐，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)中心、臨床醫(yī)學(xué)研究中心及其協(xié)同網(wǎng)絡(luò)的作用，以?？茀f(xié)作為紐帶，形成補(bǔ)位發(fā)展模式，提升疾病救治能力。以湖南省兒童醫(yī)院兒科聯(lián)盟為代表的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟。

4. 遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)

由公立醫(yī)院面向基層、邊遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)提供遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程培訓(xùn)等服務(wù)，利用信息化手段促進(jìn)資源縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率。以中日友好醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)為代表的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。

03 醫(yī)聯(lián)體存在問(wèn)題

醫(yī)聯(lián)體發(fā)展至今已取得一些成果，但也存在一些問(wèn)題：

1. 虹吸現(xiàn)象

大型公立醫(yī)院處于利益考慮，醫(yī)聯(lián)體已變成“跑馬圈地”的戰(zhàn)略武器，更多的基層醫(yī)院成為它們的患者流量入口，醫(yī)聯(lián)體也成為新的“虹吸”途徑。

由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部未建立合理的利益分享機(jī)制，大醫(yī)院缺乏患者下轉(zhuǎn)的動(dòng)力，加上科室盈利壓力，更是雪上加霜，積極性低下?；颊吡鬓D(zhuǎn)不通暢，只上不下，基層醫(yī)院患者加劇流失。

2. 基層人才流失

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部?jī)?yōu)質(zhì)專家資源共享，通過(guò)帶教、規(guī)培等“授人以漁”的對(duì)基層人員進(jìn)行培養(yǎng)。這本是一件好事情，但實(shí)際過(guò)程中，基層人員學(xué)習(xí)后，更愿意留在大醫(yī)院或者跳出基層醫(yī)院。最終導(dǎo)致基層醫(yī)院都是“留守老專家”，整個(gè)氛圍死氣沉沉，缺乏活力、效率低下！

3. 資源分配不均

從基礎(chǔ)設(shè)備到藥物配置，從醫(yī)保費(fèi)用到財(cái)務(wù)預(yù)算，基層醫(yī)院和大醫(yī)院有著本質(zhì)區(qū)別，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體本該促進(jìn)資源、費(fèi)用更好的配置。但很多醫(yī)聯(lián)體沒(méi)有良好的資源分配、成本結(jié)算、收益共享等方案，對(duì)人員也缺少促進(jìn)流通的鼓勵(lì)機(jī)制。因此內(nèi)部人、財(cái)、物的流轉(zhuǎn)都面對(duì)著巨大的困難！

4. 運(yùn)轉(zhuǎn)效率低下

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各家醫(yī)院，特別是大小醫(yī)院間，由于隸屬關(guān)系不明確，資源整合不到位，造成職能管理不清、流轉(zhuǎn)效率低下。松散型組織，沒(méi)有觸及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的根本利益，醫(yī)院間無(wú)可靠利益和責(zé)任關(guān)聯(lián)！

04 總結(jié)

隨著經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，加上國(guó)內(nèi)人口數(shù)量、醫(yī)療資源不夠，分配不均等因素，急需一種效率更高，效果更好的醫(yī)療模式改變目前的狀況。

本人認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體是一個(gè)非常好的模式，值得去做。這么多種模式，哪種形式是最優(yōu)的？有沒(méi)有新的可以嘗試？怎么去做？現(xiàn)在的哪些技術(shù)可以服務(wù)醫(yī)聯(lián)體等等問(wèn)題一直困惱著我。期待和大家一起討論。

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