導(dǎo)讀：醫(yī)保是醫(yī)療體系中最大的支付方，離我們普通年輕人的生活卻有點(diǎn)遠(yuǎn)，很多小伙伴可能都不清楚自己的醫(yī)保余額。但日常運(yùn)營(yíng)中，無(wú)法避免要從患者視角理清醫(yī)療費(fèi)用的支出，不只一次下決心要系統(tǒng)地了解醫(yī)保知識(shí)。這篇文章中，作者詳細(xì)介紹國(guó)內(nèi)現(xiàn)行的醫(yī)保制度及醫(yī)保整體的收入支出情況，并粗略地介紹世界各國(guó)不同的醫(yī)保制度，并以英國(guó)和美國(guó)為例介紹不同的醫(yī)保運(yùn)轉(zhuǎn)模式，與大家分享。

一、國(guó)內(nèi)醫(yī)保

1. 醫(yī)保制度的歷史

每年兩會(huì)，關(guān)注醫(yī)療行業(yè)的小伙伴都能聽到一個(gè)高頻詞匯“醫(yī)改”，醫(yī)保制度就是在不斷改革中完善起來(lái)的。

建國(guó)初期，國(guó)家實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的制度，公費(fèi)醫(yī)療主要保障國(guó)家工作人員；勞保醫(yī)療是為城鎮(zhèn)職工提供醫(yī)療保障，由企業(yè)從福利基金中提取，經(jīng)濟(jì)效益好的企業(yè)，基本是全免費(fèi)，效益差的企業(yè)，往往基本醫(yī)療都難以得到保障；農(nóng)村則是建立合作醫(yī)療，但伴隨公社的解散而在80年代土崩瓦解。

現(xiàn)代醫(yī)保制度的建設(shè)開始于90年代中期，全國(guó)多地通過試點(diǎn)開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；21世紀(jì)初，政府開始在農(nóng)村地區(qū)實(shí)行由政府財(cái)政補(bǔ)助、集體扶持和個(gè)人繳費(fèi)結(jié)合的“新農(nóng)合”制度。

2016年，國(guó)家整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，形成現(xiàn)行的醫(yī)保制度。

2018年，國(guó)家醫(yī)療保障局正式掛牌，原本人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，實(shí)現(xiàn)了“四權(quán)歸一”的資源整合。國(guó)務(wù)院也同時(shí)撤銷了醫(yī)改辦，標(biāo)志著國(guó)家醫(yī)保制度進(jìn)入一個(gè)全新的時(shí)代。

醫(yī)保制度的發(fā)展過程是滿足當(dāng)時(shí)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的產(chǎn)物，我們國(guó)家的主要醫(yī)療支出也從建國(guó)初期的全民性抗擊傳染病，發(fā)展到預(yù)防慢性非傳染性疾病，全國(guó)推進(jìn)建設(shè)“健康中國(guó)2030”的戰(zhàn)略目標(biāo)。

2. 醫(yī)保基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)

為方便掌握醫(yī)保知識(shí)中的各關(guān)鍵信息，整理如下一張腦圖，并提取最常用的知識(shí)點(diǎn)。

圖1: 醫(yī)保主要知識(shí)點(diǎn)

（1）醫(yī)保類型

我們國(guó)家的醫(yī)保主要分兩類，針對(duì)兩大人群。第一類：職工醫(yī)保，有工作單位的在職職工以及享受退休金的退休人員；第二類：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民中非在職人員、大學(xué)生、中小學(xué)生和兒童。

（2）賬戶類型

我們交給醫(yī)保的錢，會(huì)被分為兩個(gè)部分，一部分劃入個(gè)人賬戶，一部分劃入統(tǒng)籌賬戶，兩個(gè)賬戶的用途有所不同。醫(yī)保個(gè)人賬戶：職工醫(yī)保個(gè)人繳納的進(jìn)入個(gè)人賬戶（具體每個(gè)城市不同年齡人群比例不同），用于醫(yī)保報(bào)銷之外的小額醫(yī)療支出，藥店買藥門診看病的費(fèi)用的個(gè)人自付部分。醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶：我們看病報(bào)銷用到的賬戶，住院、異地轉(zhuǎn)診、門診慢性病和特殊病費(fèi)用的報(bào)銷。

原本部分地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也是有個(gè)人賬戶，稱為門診統(tǒng)籌，2020年8月26日醫(yī)保局發(fā)出《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診公共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，門診統(tǒng)籌將于2020年底后全面取消。

（3）繳費(fèi)金額

各地職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)金額不同，以上海2020年繳費(fèi)情況為例。上海城鄉(xiāng)居民的財(cái)政補(bǔ)助繳費(fèi)金額比較高，可以與后面的國(guó)家平均情況對(duì)比，此處僅作參考。

圖2: 醫(yī)保繳費(fèi)舉例

（4）報(bào)銷比例

報(bào)銷分為門診急診，結(jié)合分級(jí)診療、大病保險(xiǎn)、兩邊醫(yī)保等情況各地醫(yī)保局出臺(tái)的報(bào)銷比例也有所不同，需要具體查詢醫(yī)保局每年發(fā)布的官方文件為準(zhǔn)。下面以北京的情況為例。

圖3: 醫(yī)保門急診報(bào)銷舉例

圖4: 醫(yī)保住院報(bào)銷舉例

3. 國(guó)內(nèi)醫(yī)保的整體運(yùn)行情況

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的權(quán)威數(shù)據(jù)，2019年全國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)135407萬(wàn)人，全國(guó)參保率在95%以上。全國(guó)醫(yī)?；穑êｋU(xiǎn)）總收入24421億元，比上年增長(zhǎng)10.2%，占當(dāng)年GDP比重的2.5%。全國(guó)基本醫(yī)保基金（含生育保險(xiǎn)）總支出20854元，比上年增長(zhǎng)12.2%，占當(dāng)年GDP比重約為2.1%。

（1）職工醫(yī)保運(yùn)行情況

1）參保人數(shù)

參加職工醫(yī)保32925萬(wàn)人，比上年增加1244萬(wàn)人，增長(zhǎng)3.9%。其中，在職職工24224萬(wàn)人，比上年增長(zhǎng)3.9%。退休職工8700萬(wàn)人，比上年增長(zhǎng)3.9%。在職退休比 = 2.78。

圖5: 職工醫(yī)保參保人員結(jié)構(gòu)（來(lái)自國(guó)家統(tǒng)計(jì)局）

2）收入和支出情況

職工醫(yī)?；穑êｋU(xiǎn)）收入15845億元，比上年增長(zhǎng)10.7%。職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療支出總費(fèi)用14001億元，比上年增長(zhǎng)15.3%，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用11971億元，個(gè)人賬戶在藥店支出2029億元。人均醫(yī)療費(fèi)用3723元，比上年增長(zhǎng)12.4%。

（2）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運(yùn)行情況

1）參保人數(shù)

參加全國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）102483萬(wàn)人，比上年減少0.3%。

圖6: 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保收支情況（來(lái)自國(guó)家統(tǒng)計(jì)局）

2）收入和支出情況

城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖?575億元，支出8191億元，分別比上年增長(zhǎng)9.3%和15.1%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資781元，人均財(cái)政補(bǔ)助546元（來(lái)自于各級(jí)政府的補(bǔ)助），居民自付為253元。居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用14406億元，比上年增長(zhǎng)35.7%；人均醫(yī)療費(fèi)用1406元，比上年增長(zhǎng)18.8%。

簡(jiǎn)單總結(jié)，現(xiàn)行的醫(yī)保制度已經(jīng)覆蓋全國(guó)95%以上的國(guó)民，在全國(guó)GDP維持6%左右增長(zhǎng)的大背景下，醫(yī)?；鸬氖罩Ф际冀K保持在10%以上的兩位數(shù)增長(zhǎng)。兩種醫(yī)保制度的參保人的醫(yī)療支出有差別，職工醫(yī)保人均支出是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的2.6倍。

二、各國(guó)不同的醫(yī)保制度

醫(yī)療保障制度是人類文明體系的一種表現(xiàn)，是人類文明進(jìn)步的成果之一，醫(yī)保制度的建立是為了讓社會(huì)運(yùn)行的更加平穩(wěn)，就像雨天里的一把雨傘，冬天里的一件外套。讓每個(gè)生命感受到一種對(duì)自身健康這一人類最基本的需求的可靠保障。

在大部分國(guó)家，國(guó)家醫(yī)療保障制度是醫(yī)療服務(wù)的最大支付方，在英國(guó)占90%以上，中國(guó)70%左右，美國(guó)則以市場(chǎng)主導(dǎo)，只有部分特殊人群由國(guó)家提供保障。英國(guó)和美國(guó)是最典型的政府主導(dǎo)和市場(chǎng)主導(dǎo)的醫(yī)療保障制度，中國(guó)的醫(yī)保制度還在不斷完善，很有可能是介于英國(guó)和美國(guó)之間。

1. 英國(guó)醫(yī)保

不知大家是否還有印象，2012年倫敦奧運(yùn)會(huì)開幕式的核心部分，臺(tái)上出現(xiàn)一個(gè)由多名護(hù)士和醫(yī)生組成的陣列，這就是英國(guó)人引以為傲的國(guó)家醫(yī)保制度（NHS，Nation Health Service）。英國(guó)人這樣形容自己的醫(yī)保體系，“NHS核心原則是免費(fèi)準(zhǔn)入治療，這已成為英國(guó)文明的標(biāo)志，并且得到了消費(fèi)者的強(qiáng)烈捍衛(wèi)。”這句隔著屏幕都能感受到滿滿傲氣的話語(yǔ)是說給誰(shuí)聽的？想必就是大洋彼岸美國(guó)人吧。

英國(guó)實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，其醫(yī)療體系分為三級(jí)。如果把NHS比作一個(gè)人，覆蓋的全國(guó)的初級(jí)醫(yī)療體系是四肢和觸角，二三級(jí)醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)則是構(gòu)成該體系的脊梁和軀干。

第一級(jí)為初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，通常為全科醫(yī)生，稱為GP，或職業(yè)護(hù)士和社區(qū)護(hù)士來(lái)提供。這些全科醫(yī)生作為最基礎(chǔ)的醫(yī)療保健提供者，是以地區(qū)為界來(lái)劃分的，提供24小時(shí)的資訊、診斷和預(yù)防等服務(wù)，居民一般會(huì)去所在地區(qū)登記與全科醫(yī)生建立固定服務(wù)關(guān)系，所以也被稱為家庭醫(yī)生，全英99%的居民都有自己的登記注冊(cè)的全科醫(yī)生。

第二級(jí)為二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，50個(gè)床位左右規(guī)模的小規(guī)劃社區(qū)醫(yī)院，與全科醫(yī)生的服務(wù)緊密銜接。地區(qū)性綜合醫(yī)院則是為15萬(wàn)到20萬(wàn)人的區(qū)域提供綜合性服務(wù)，患者經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診來(lái)看門診和診斷、治療。

第三級(jí)為三級(jí)地域或跨地域?qū)？漆t(yī)院，主要接收來(lái)自于地區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診過來(lái)的患者，提供一些高技術(shù)設(shè)備的專門疾患的治療。一般都是與大學(xué)合作的大型教學(xué)醫(yī)院。

承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)看門人的全科醫(yī)生通常為私人自雇行醫(yī)的，或者參加一個(gè)集體醫(yī)生組織。全科醫(yī)生的收入來(lái)自于政府，政府采購(gòu)全科醫(yī)生的服務(wù)，然后無(wú)償提供給居民。這些全科醫(yī)生的服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)，是由全科醫(yī)生代表與醫(yī)療服務(wù)委員會(huì)和衛(wèi)生部談判的結(jié)果，依據(jù)負(fù)責(zé)的居民數(shù)量和花費(fèi)的平均費(fèi)用綜合商定。二三級(jí)醫(yī)生一般直接受雇于全面醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，由醫(yī)院理事會(huì)聘任，每月領(lǐng)取固定工資。

圖7：英國(guó)醫(yī)療保健支出（來(lái)自網(wǎng)絡(luò)）

2. 美國(guó)醫(yī)保

美國(guó)是世界上醫(yī)療衛(wèi)生保障支出做大的國(guó)家，無(wú)論是醫(yī)療費(fèi)用總支出，占GDP的比例，還是人均醫(yī)療花費(fèi)，都居世界首位。美國(guó)雖是經(jīng)濟(jì)大國(guó)，但沒有實(shí)行福利醫(yī)療制度，政府的有限介入是美國(guó)醫(yī)療保障制度不同于其他醫(yī)療保障模式的一個(gè)重要特點(diǎn)。

美國(guó)的醫(yī)保大致可以分為兩類三個(gè)層次。

（1）在職員工。由企業(yè)繳納保險(xiǎn)，享受美國(guó)最好的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，包括員工本人和家屬，可以自主選擇就醫(yī)的權(quán)利。

（2）美國(guó)政府的公共醫(yī)療保障體系。包括針對(duì)老年人和失能者的醫(yī)療照顧計(jì)劃（Medicare），貧困、失業(yè)、傷殘者的醫(yī)療資助計(jì)劃（Medicaid），軍人醫(yī)療保障，退伍軍人管理，現(xiàn)役、退役軍人家屬和遺囑，公共衛(wèi)生部門國(guó)家海洋和原子能局等領(lǐng)域的醫(yī)療保健，印第安人的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃等。不同的聯(lián)邦和州及地方政府設(shè)立，互不關(guān)聯(lián)。Medicare和Medicaid是覆蓋最廣最大的兩個(gè)計(jì)劃。Medicare屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，Medicaid是社會(huì)醫(yī)療救濟(jì)項(xiàng)目。

（3）由地方政府衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供給低收入者、失業(yè)者、無(wú)保險(xiǎn)者的醫(yī)療保障系統(tǒng)。又公立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，但服務(wù)質(zhì)量相對(duì)較差，也缺乏連續(xù)性。

與歐洲國(guó)家相比，美國(guó)的醫(yī)生總?cè)藬?shù)中，?？漆t(yī)生的比例非常高，這就造成了初級(jí)全科和家庭醫(yī)生的匱乏。大量?？漆t(yī)生在從事初級(jí)的醫(yī)療工作，又造成了浪費(fèi)和資源配置的不合理。?？七^剩，全科不足，是目前美國(guó)醫(yī)療的現(xiàn)狀。

圖8: 美國(guó)醫(yī)療支出GDP占比（來(lái)自網(wǎng)絡(luò)）

很難精確地描述美國(guó)的醫(yī)療保障制度，這是一個(gè)以私人組織運(yùn)營(yíng)為主，多種主體并存的復(fù)雜而混亂的體系，在這個(gè)體系中初級(jí)醫(yī)療可能供給不足，?？漆t(yī)療服務(wù)則又出現(xiàn)過剩的情況。

三、結(jié)語(yǔ)

雖然互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療目前的運(yùn)行中，醫(yī)保支付還處在非常初級(jí)的階段，所占的比例幾乎小到可以忽略。在慢病管理的文章中，介紹了南風(fēng)醫(yī)生、兗礦總醫(yī)院等機(jī)構(gòu)已經(jīng)通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院慢病復(fù)診跑通了“在線問診+醫(yī)保支付+送藥上門”的小閉環(huán)，取得了不小的突破。

作為一名合格的運(yùn)營(yíng)，無(wú)論是站在患者視角，還是商業(yè)模式的理解，我們勢(shì)必要對(duì)醫(yī)保制度了然于心，不僅要知其然，更要知其所以然。

希望文章能給各位小伙伴帶來(lái)一起啟發(fā)。

作者：xunjie，公眾號(hào)：醫(yī)聊連連看（medlinklink）；曾在兩家慢病管理公司擔(dān)任運(yùn)營(yíng)總監(jiān)，現(xiàn)就職于頭部互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療公司。

本文由@移動(dòng)醫(yī)聊xunjie 原創(chuàng)發(fā)布于人人都是產(chǎn)品經(jīng)理，未經(jīng)許可，禁止轉(zhuǎn)載

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