住院業(yè)務(wù)流程涉及的信息繁多，環(huán)節(jié)細(xì)瑣，我們需要完完全全掌握系統(tǒng)，才能對(duì)智慧醫(yī)院的建設(shè)游刃有余。

醫(yī)院住院業(yè)務(wù)說(shuō)明：

住院業(yè)務(wù)是醫(yī)院系統(tǒng)的主要組成部分，主要面向臨床病房病人，一般病房病人住院時(shí)間一般為1周～2周。

住院業(yè)務(wù)的質(zhì)量是衡量醫(yī)院總體水平的重點(diǎn)，同時(shí)住院也是醫(yī)院業(yè)務(wù)中最復(fù)雜的部分，因而住院信息系統(tǒng)的合理與否，將直接影響到醫(yī)院信息系統(tǒng)的好壞。

滿(mǎn)意度調(diào)查中，住院部分也是上級(jí)醫(yī)療考核的主要考核部分，醫(yī)護(hù)工作涉及的內(nèi)容較多，例如：病人管理、病人醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)、各種檢查單檢驗(yàn)單的書(shū)寫(xiě)、電子病歷的書(shū)寫(xiě)、病案系統(tǒng)、住院醫(yī)保辦理、體溫單、護(hù)理記錄單等。

住院系統(tǒng)的基本業(yè)務(wù)功能模塊有：

住院診療系統(tǒng)的總體流程圖：

在住院診療系統(tǒng)中病人和醫(yī)生、護(hù)士的工作流程是最基本也是最重要的，所以在住院系統(tǒng)中的活動(dòng)作為主線(xiàn)的，下面將對(duì)流程圖詳細(xì)分析說(shuō)明。

一、入院途徑

病人的出入院一律服從醫(yī)囑。入院的途徑有：急診入院、門(mén)診入院、轉(zhuǎn)院入院。根據(jù)病情又有當(dāng)日入院，預(yù)約入院。

二、辦理入院手續(xù)

患者的住院手續(xù)一般在住院處辦理，有些醫(yī)院不設(shè)住院處的，則可在急診科分診處辦理。

患者住院的過(guò)程首先是門(mén)、急診醫(yī)生做些基本的病情詢(xún)問(wèn)，下住院醫(yī)囑，然后進(jìn)行登記。登記內(nèi)容有入院日期、姓名、性別、年齡、單位或住址、入院診斷，住院科別、住院號(hào)、經(jīng)手醫(yī)生。

如果需要?jiǎng)t交付押金。押金可在門(mén)診收費(fèi)處或住院收費(fèi)處交付，具體在哪看醫(yī)院的安排。交付押金后要開(kāi)給病人記有姓名、金額和號(hào)碼的押金單，作為憑證。

三、辦理醫(yī)保身份

住院部分的醫(yī)保，是整個(gè)社保部分最麻煩最復(fù)雜的。

當(dāng)病人在辦理入院的時(shí)候，就要鏈接醫(yī)保系統(tǒng)，將本次登記的記錄同時(shí)登記到醫(yī)保系統(tǒng)，醫(yī)保系統(tǒng)記錄本人本年度的入院次數(shù)、診斷等信息當(dāng)病人出院結(jié)算的時(shí)候，系統(tǒng)將病人的費(fèi)用明細(xì)傳到醫(yī)保中心，醫(yī)保中心的系統(tǒng)根據(jù)病人的身份、入院次數(shù)、收費(fèi)項(xiàng)目的報(bào)銷(xiāo)比例算出本次住院報(bào)銷(xiāo)多少、自付多少等醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)結(jié)果，將結(jié)果傳遞給HIS系統(tǒng)，結(jié)賬的時(shí)候根據(jù)這個(gè)醫(yī)保算的結(jié)算比例，收病人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)院墊付，每月定期去社保中心結(jié)算。

四、患者入院

入院手續(xù)完成后，由住院處護(hù)士帶領(lǐng)到入院科室做交接。交接時(shí)要清楚交待病人的具體情況。之后護(hù)士安排床位，病人接受醫(yī)護(hù)人員的檢診。根據(jù)檢診后醫(yī)生的醫(yī)囑，接受護(hù)理或做檢查。

五、入院診斷

當(dāng)患者初入院，由主管住院醫(yī)師接診，即對(duì)病人進(jìn)行初步的診察工作。當(dāng)病人病情危重時(shí)，則報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，可以由三級(jí)醫(yī)師開(kāi)會(huì)共同檢診。內(nèi)容有：

• 采集所有病史：包括病人主訴、現(xiàn)病史、即往病史等，住院醫(yī)師親自采集，作記錄，這些信息采集好后，都要在病歷中來(lái)記錄。
• 檢查：包括體格檢查、常規(guī)檢查（x光，血、尿常規(guī)等化驗(yàn)項(xiàng)目）、特殊檢查（CT等拍片或者彩超項(xiàng)目）。由醫(yī)師視病情而定。
• 初步診斷：醫(yī)師根據(jù)病情做出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑。

六、醫(yī)囑

醫(yī)囑可分為臨時(shí)醫(yī)囑跟長(zhǎng)期醫(yī)囑。

臨時(shí)醫(yī)囑：從下達(dá)起有效時(shí)間24小時(shí)內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次，出院、轉(zhuǎn)科、死亡都屬于臨時(shí)醫(yī)囑，有時(shí)候病人入院當(dāng)天也先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑來(lái)用藥，從第二天在開(kāi)始執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑。

長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上，可以停止。

醫(yī)囑的新增：醫(yī)囑的格式項(xiàng)目，填寫(xiě)后臺(tái)字段如病歷號(hào)、床號(hào)、姓名、藥名、劑量、方法、時(shí)間等。其作用對(duì)象包括：藥品、檢查、檢驗(yàn)、輸血、會(huì)診、病情、護(hù)理等級(jí)、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等

醫(yī)囑備注特殊說(shuō)明：病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院醫(yī)囑在下一下醫(yī)囑的時(shí)候，需要停止之前的醫(yī)囑，例如：當(dāng)病人下達(dá)手術(shù)后，手術(shù)做完病人從手術(shù)室接回到病區(qū)的時(shí)候，管床醫(yī)生需要下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑，術(shù)后醫(yī)囑下后，需要立即停止術(shù)后之前的長(zhǎng)期醫(yī)囑。轉(zhuǎn)科室也類(lèi)似。

編輯醫(yī)囑：如果病人住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)囑比較多，在用狀態(tài)的醫(yī)囑比較分散在不同的頁(yè)上，這樣醫(yī)生就可以重整醫(yī)囑，處理的方法是：在重整之前的醫(yī)囑的最后一行用一行紅線(xiàn)分開(kāi)重整前和重整后的醫(yī)囑，然后寫(xiě)上“重整醫(yī)囑”四個(gè)字，同時(shí)寫(xiě)上重整時(shí)間、簽名。在紅線(xiàn)之后，將重整之前在用的醫(yī)囑重新抄錄到紅線(xiàn)下面。

七、查房

病人住在醫(yī)院病房，醫(yī)生要掌握病人的病情，必須進(jìn)行查房，即到病人病房?jī)?nèi)詢(xún)問(wèn)病人最近幾天的情況，觀察治療效果。醫(yī)生查房后，需要到辦公室記錄當(dāng)天的查房記錄，詳細(xì)記錄本次查房中病人的具體情況。

查房分為晨間查房、午后查房、夜間查房、教學(xué)式查房。晨間查房可以有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師三級(jí)查房，住院醫(yī)師每天必須對(duì)分管病人晨間查房一次，主治、主任醫(yī)師可定期進(jìn)行。

查房要做病情檢查，包括病人的臨床病征、用藥效果等，并要做查房記錄。然后根據(jù)病情做出相應(yīng)的診斷，下達(dá)醫(yī)囑或重整醫(yī)囑，并且書(shū)寫(xiě)病程記錄，病程記錄是診斷、治療過(guò)程情況的記錄，要求及時(shí)、準(zhǔn)確、清晰、完整。由主管住院醫(yī)師和值班醫(yī)師填寫(xiě)，內(nèi)容為病情變化，檢查所見(jiàn)，治療過(guò)程和其效果。

當(dāng)病人病情復(fù)雜，治療效果不明顯或不能進(jìn)行確診時(shí)醫(yī)生可以要求進(jìn)行會(huì)診和討論。會(huì)診和討論有科間和科內(nèi)之分，由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)進(jìn)行。需要做詳細(xì)記錄。

八、治療計(jì)劃

住院醫(yī)師根據(jù)初步診斷和所能預(yù)測(cè)到的病情變化，可以設(shè)計(jì)擬定一套診治實(shí)施方案，即對(duì)病人進(jìn)行計(jì)劃診療。

診療計(jì)劃將根據(jù)病情以及實(shí)施情況做必要的修正、補(bǔ)充和完善。

一般其內(nèi)容有：入院診斷，確診日期，預(yù)計(jì)住院天數(shù)，檢查天數(shù)、檢查項(xiàng)目及目的、申檢日期，上級(jí)醫(yī)師查房、討論、會(huì)診意見(jiàn)，各療程的醫(yī)囑等。而涉及手術(shù)的治療如外科診療，

在計(jì)劃中還包括：

術(shù)前診斷，手術(shù)名稱(chēng)，麻醉選擇、目的和適應(yīng)癥，術(shù)前特殊檢查及準(zhǔn)備、要點(diǎn)，手術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題等。計(jì)劃由住院醫(yī)師擬定，經(jīng)主治醫(yī)師審查、修改，簽名后可以實(shí)施。

以上就是住院醫(yī)生對(duì)病人的診療過(guò)程，也是住院醫(yī)生工作站所要提供的業(yè)務(wù)功能。

而住院醫(yī)生工作站要處理住院系統(tǒng)信息包括醫(yī)囑、臨床檢診及觀察記錄，臨床檢驗(yàn)、病理檢查報(bào)告，醫(yī)學(xué)影像診斷和功能檢查的報(bào)告，藥物處方和藥品信息，診療計(jì)劃，手術(shù)單、麻醉記錄等的錄入、檢索、修改、輸出。

在這基礎(chǔ)上結(jié)合病案管理系統(tǒng)、綜合查詢(xún)系統(tǒng)就是一個(gè)雛形的住院醫(yī)生工作站了。

九、護(hù)士護(hù)理過(guò)程

護(hù)士無(wú)疑是診療過(guò)程中病人和醫(yī)生間的橋梁。醫(yī)生對(duì)病人的診療是下達(dá)醫(yī)囑，而醫(yī)囑要經(jīng)由護(hù)士來(lái)執(zhí)行，才能夠?qū)嵤┯诓∪?。由于貼近病人，所以護(hù)士的護(hù)理主線(xiàn)幾乎可以和病人的就診主線(xiàn)合并為一。

每一住院科室都設(shè)有一個(gè)護(hù)士站，護(hù)士站可有一或兩位護(hù)士長(zhǎng)，其負(fù)責(zé)管理護(hù)士站并帶領(lǐng)護(hù)士們展開(kāi)護(hù)理工作。

當(dāng)有新入院病人時(shí)，護(hù)士首先要對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)單的詢(xún)問(wèn)病情，做生命體征的檢查，根據(jù)病人的性別、病情等給病人安排床位，填寫(xiě)床頭卡，通知主管住院醫(yī)師接診。如果是危急重病人，要立即通知醫(yī)師做緊急處理，到所設(shè)的搶救室或ICU室進(jìn)行搶救。

在醫(yī)師對(duì)病人初診后，下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理，并給病人建立病歷。這個(gè)是建設(shè)移動(dòng)查房的重點(diǎn)清單，完整的病人病歷包括：

病歷記錄和護(hù)理記錄按時(shí)間倒序疊放。

護(hù)士對(duì)病房病人的護(hù)理，有護(hù)理流程：

• 首先是估計(jì)，收集病人的健康資料如體格檢查，生命體征等，做出一定的估計(jì)；
• 第二做護(hù)理診斷：分析所收集的資料，確定護(hù)理診斷問(wèn)題；
• 第三制定護(hù)理計(jì)劃和目標(biāo)：制定護(hù)理計(jì)劃，包括護(hù)理措施和目標(biāo)；
• 第四是實(shí)施：實(shí)施制定的計(jì)劃；
• 第五評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)護(hù)理進(jìn)展，并改善。

病房的醫(yī)護(hù)工作是24小時(shí)制。護(hù)士晨間要和醫(yī)師進(jìn)行查房，對(duì)病人做護(hù)理診斷觀察，即護(hù)理程序的估計(jì)，并做護(hù)理病歷記錄。然后根據(jù)當(dāng)天的醫(yī)囑到藥房取藥，填寫(xiě)執(zhí)行單，再根據(jù)執(zhí)行單給病人發(fā)藥和注射；對(duì)下檢查醫(yī)囑的病人要做檢查前的準(zhǔn)備。

對(duì)每一次護(hù)理治療，都要進(jìn)行三查七對(duì)，即操作前，操作中，操作后需查對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、方法、時(shí)間。

不管任何護(hù)理、檢查、治療，完成后要填寫(xiě)相應(yīng)記錄單，這樣既使得病人病歷完整，又可以防止漏收費(fèi)的情況出現(xiàn)。

在交接班時(shí)，必須填寫(xiě)好對(duì)病人的護(hù)理情況，如護(hù)理病歷，護(hù)理記錄等，并對(duì)病人情況作詳細(xì)的交待。

十、出院、轉(zhuǎn)院

病人在病房住下，接受醫(yī)護(hù)人員的診斷治療，其間需要出院或轉(zhuǎn)院由病房主治醫(yī)師決定，主管住院醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，填好出、轉(zhuǎn)院通知單，并在住院收費(fèi)處辦理完出院結(jié)算手續(xù)后，病人可以離院。

十一、結(jié)算

出院結(jié)算既是把病人所接受的診療項(xiàng)目的費(fèi)用累計(jì)，然后根據(jù)病人的預(yù)交金及收費(fèi)時(shí)可以的優(yōu)惠比例，決定病人應(yīng)交付的金額（應(yīng)付金額 =（總費(fèi)用—押金）* 優(yōu)惠比例 ），多還少補(bǔ)。

結(jié)算的方式有現(xiàn)金和轉(zhuǎn)賬兩種。轉(zhuǎn)賬金額若是過(guò)多，則只能補(bǔ)給藥品，不能退還現(xiàn)金。如若病人已填好出院通知單，但沒(méi)有結(jié)算完，則一段時(shí)間（由醫(yī)院決定）后即為呆帳，直到結(jié)算完才轉(zhuǎn)為出院。

為防止呆帳的發(fā)生，醫(yī)院在病人有欠款時(shí)，應(yīng)進(jìn)行催款；當(dāng)病人是轉(zhuǎn)賬結(jié)算時(shí)，要讓病人盡量提前轉(zhuǎn)賬。

總結(jié)

從以上對(duì)住院系統(tǒng)的描述可以知道雖然住院系統(tǒng)很復(fù)雜，其主線(xiàn)卻是清晰的，我們根據(jù)主線(xiàn)走向可以對(duì)住院系統(tǒng)有總體的了解。住院系統(tǒng)所涉及的信息繁多，環(huán)節(jié)細(xì)瑣，要完完全全的掌握系統(tǒng)，才能對(duì)智慧醫(yī)院的建設(shè)游刃有余。

作者：Rolia，?前海康博士聯(lián)合創(chuàng)始人兼產(chǎn)品總監(jiān)

本文由 @pms-rolia 原創(chuàng)發(fā)布于人人都是產(chǎn)品經(jīng)理，未經(jīng)許可，禁止轉(zhuǎn)載

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