商保支付和醫(yī)保支付各自有著自己的特點(diǎn)，也存在著相互聯(lián)系的地方。這篇文章里，作者就醫(yī)保支付和商保支付的融合，以及商保理賠的相應(yīng)流程等內(nèi)容做了詳細(xì)闡述，不妨來(lái)看一下。

前面跟大家探討了醫(yī)?；?、醫(yī)保支付和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)的內(nèi)容，今天就醫(yī)保支付和商保支付融合，特別是商保在醫(yī)療場(chǎng)景進(jìn)行理賠或直付再來(lái)系統(tǒng)性的聊一聊。

隨著社會(huì)福利體系的不斷完善與發(fā)展，商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都獲得了飛速發(fā)展，在發(fā)展中表現(xiàn)出各自的特點(diǎn)，存在相互聯(lián)系的地方。

在實(shí)踐工作開(kāi)展過(guò)程中，充分顯示出將商業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)集合起來(lái)所創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益才能實(shí)現(xiàn)最大化，這也是相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)我國(guó)進(jìn)行社會(huì)保障體系改革的主要方向。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)往往只能覆蓋部分醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于高額的醫(yī)療費(fèi)用可能無(wú)法完全承擔(dān)。商保則可以根據(jù)個(gè)人需求，提供不同層次的保障，包括更高的保額和更全面的保障范圍，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的重大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

商保在補(bǔ)充公共醫(yī)療保險(xiǎn)方面扮演著重要的角色。公共醫(yī)療保險(xiǎn)，如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，通常覆蓋基本的醫(yī)療費(fèi)用，但可能無(wú)法完全滿足個(gè)人或家庭在面臨重大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的需求。

商保則可以通過(guò)提供更廣泛、更個(gè)性化的保障，有效地補(bǔ)充公共醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，從而為人們提供更全面的醫(yī)療保障。

一、相關(guān)政策

關(guān)于商保在醫(yī)療領(lǐng)域的落地和政策方面，國(guó)家也有相關(guān)的政策來(lái)支持商保在醫(yī)療領(lǐng)域中落地。

2016年12月27日 國(guó)務(wù)院發(fā)布國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》文件中，第5條推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。積極發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在精算技術(shù)、專業(yè)服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)和支持其參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，形成多元經(jīng)辦、多方競(jìng)爭(zhēng)的新格局。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。按照政府采購(gòu)的有關(guān)規(guī)定，選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與醫(yī)保經(jīng)辦。加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)，探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)。豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，大力發(fā)展消費(fèi)型健康保險(xiǎn)，促進(jìn)發(fā)展各類健康保險(xiǎn)，強(qiáng)化健康保險(xiǎn)的保障屬性。

2019年6月10日 國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號(hào)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見(jiàn)》的文件中，第十八條支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與社會(huì)辦醫(yī)聯(lián)合開(kāi)發(fā)多樣化、個(gè)性化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)形成互補(bǔ)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)工作，提高基金使用效率。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與社會(huì)辦醫(yī)信息系統(tǒng)對(duì)接，方便為商業(yè)保險(xiǎn)患者就醫(yī)提供一站式直付結(jié)算服務(wù)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資社會(huì)辦醫(yī)。

2020年2月25日中共中央 國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》的文件中，第八條促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展。強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。完善和規(guī)范居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助及企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，豐富健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策，研究擴(kuò)大保險(xiǎn)產(chǎn)品范圍。加強(qiáng)市場(chǎng)行為監(jiān)管，突出健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管，提高健康保障服務(wù)能力。

二、商保和醫(yī)保有什么區(qū)別？

我們普通人都知道，商保和醫(yī)保是不一樣的，那具體不一樣的地方在哪里？有哪些區(qū)別？它們 是怎么報(bào)銷的？在正式介紹商保的內(nèi)容之前，我們先簡(jiǎn)單了解一下商保和醫(yī)保大概的區(qū)別。

1.屬性與目的：醫(yī)保作為國(guó)家的一項(xiàng)社會(huì)保障制度，旨在保護(hù)和增進(jìn)職工的身體健康。它具有強(qiáng)制性，各類用人單位和個(gè)體都必須依法參加。而商保則是由商業(yè)保險(xiǎn)公司以營(yíng)利為目的開(kāi)辦的，不具有強(qiáng)制性，消費(fèi)者可以根據(jù)自身需求靈活選擇。

2.保障程度與范圍：醫(yī)保主要為居民提供基本生活保障，其保險(xiǎn)范圍相對(duì)較廣，涵蓋大病小病，但報(bào)銷比例和保障程度可能較為有限。而商保則提供了更加靈活和個(gè)性化的保障方案，其保險(xiǎn)金給付往往與所交保費(fèi)成正比，保障內(nèi)容相對(duì)全面，能夠彌補(bǔ)醫(yī)保的不足。

3.作用與對(duì)象：醫(yī)保的作用主要是為了保障居民的基本生活，針對(duì)的是全體公民。而商保則主要是為了滿足一部分人獲得額外保障的需求，其保障對(duì)象主要是自然人。

4.權(quán)利與義務(wù)：在醫(yī)保中，權(quán)利和義務(wù)并不對(duì)等，因?yàn)獒t(yī)保具有強(qiáng)制性、惠民性和普遍性，個(gè)人只需支付少量費(fèi)用即可享受相應(yīng)的保險(xiǎn)福利。而在商保中，權(quán)利和義務(wù)是以合同關(guān)系為基礎(chǔ)的，具有商業(yè)性質(zhì)，保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人之間的權(quán)利與義務(wù)是對(duì)等的。

5.支付與理賠：醫(yī)保支付通常與社保系統(tǒng)相結(jié)合，患者就醫(yī)時(shí)部分費(fèi)用由醫(yī)保直接支付，剩余部分由個(gè)人承擔(dān)。商保的支付方式則更加靈活，根據(jù)保險(xiǎn)產(chǎn)品的不同，可以是一次性給付、按比例報(bào)銷或提供津貼等。

三、商保理賠報(bào)銷

商?？梢蕴峁└鼈€(gè)性化的保障方案，每個(gè)人的醫(yī)療需求都是不同的，有些人可能更關(guān)注特定疾病的保障，而有些人可能更關(guān)心門(mén)診醫(yī)療的保障。

商?？梢愿鶕?jù)個(gè)人的需求和偏好，提供定制化的保障方案，以滿足不同人群的醫(yī)療保障需求。

一些商保產(chǎn)品不僅提供經(jīng)濟(jì)保障，還提供健康咨詢、健康管理等服務(wù)，幫助個(gè)人更好地管理自己的健康，預(yù)防疾病的發(fā)生。

需要注意的是，商保并不能完全替代公共醫(yī)療保險(xiǎn)。公共醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障制度的一部分，具有強(qiáng)制性和普惠性，旨在保障廣大人民的基本醫(yī)療需求。

商保則是一種自愿購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保障范圍和程度取決于個(gè)人的選擇和購(gòu)買(mǎi)能力。因此，在醫(yī)療保障體系中，公共醫(yī)療保險(xiǎn)和商保應(yīng)該相互補(bǔ)充、協(xié)調(diào)發(fā)展，共同為人們提供更好的醫(yī)療保障。

如圖：商保支付（理賠）流程

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程：

1.一旦發(fā)生意外事故或疾病導(dǎo)致需要醫(yī)療費(fèi)用，被保人應(yīng)立即向保險(xiǎn)公司報(bào)案。報(bào)案的及時(shí)性對(duì)于后續(xù)理賠程序至關(guān)重要，延遲報(bào)案可能會(huì)影響理賠進(jìn)程。

2.在治療過(guò)程中，應(yīng)妥善保存所有相關(guān)的醫(yī)療單據(jù)和證明，這些將作為理賠的重要依據(jù)。具體的理賠資料需求以保險(xiǎn)公司的要求為準(zhǔn)。

3.在保險(xiǎn)公司的協(xié)助下，準(zhǔn)備好申請(qǐng)報(bào)銷所需要的資料：如果是門(mén)診，一般需要門(mén)診病歷本、門(mén)診發(fā)票等；如果住院，則一般需要疾病診斷書(shū)、出院小結(jié)、醫(yī)保結(jié)算單、住院費(fèi)用清單，住院費(fèi)用發(fā)票等；若是意外事故，則一般還需要提供意外事故證明等；

4.被保險(xiǎn)人診療完畢，資料準(zhǔn)備齊全，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)報(bào)銷；將準(zhǔn)備好的理賠資料提交給保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司在收到理賠資料后，通常會(huì)在3個(gè)工作日內(nèi)受理，5日內(nèi)作出核定，如果情況復(fù)雜，則在30日內(nèi)作出核定。

5.保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)提交的理賠資料進(jìn)行審核，以確定是否符合保險(xiǎn)合同的約定條件和范圍。保險(xiǎn)公司審核通過(guò)，則可進(jìn)行報(bào)銷。

6.審核通過(guò)后，保險(xiǎn)公司會(huì)在幾個(gè)工作日內(nèi)支付理賠款項(xiàng)。只要在保額范圍內(nèi)，理論上可以多次報(bào)銷，直至達(dá)到保險(xiǎn)金額上限。

四、醫(yī)保/商保融合

商?？梢宰鳛樯鐣?huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，彌補(bǔ)社保在保障范圍、報(bào)銷比例等方面的不足，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保和商保的融合支付，兩者之間的的數(shù)據(jù)順暢銜接和互補(bǔ)。

患者可以先通過(guò)醫(yī)保進(jìn)行部分支付，剩余部分再由商保進(jìn)行賠付。醫(yī)保和商保在支付方面的融合，進(jìn)一步簡(jiǎn)化了支付流程，從而最大限度地減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障的覆蓋面和效果。

如圖：醫(yī)保&商保融合

基于醫(yī)保數(shù)據(jù)為保司實(shí)現(xiàn)核保和核賠業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)分析，輔助保司兩核決策，降低商保投保和理賠逆選擇風(fēng)險(xiǎn)。

根據(jù)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分析計(jì)算用戶購(gòu)買(mǎi)的商保產(chǎn)品的賠付金額，助力保司開(kāi)展快速理賠服務(wù)，解決傳統(tǒng)理賠中報(bào)銷難、跑多趟等難點(diǎn)問(wèn)題。

打通醫(yī)保、商保、醫(yī)院三方數(shù)據(jù)，在院內(nèi)醫(yī)保結(jié)算同時(shí)分析計(jì)算商保產(chǎn)品理賠金額，直接抵扣醫(yī)療費(fèi)用，減輕大額醫(yī)療支出的負(fù)擔(dān)，大幅提升商保理賠效率和服務(wù)體驗(yàn)。

五、商保直賠/快賠

商保在醫(yī)療場(chǎng)景中的應(yīng)用涵蓋了多種模式，其中包括商保直付、商?？焖倮碣r、商保定制化保險(xiǎn)、健康管理服務(wù)、互助保險(xiǎn)等等。

今天主要跟大家介紹比較常見(jiàn)的兩種模式：商保直付（直賠）、商?？熨r。

那是什么是商?？熨r呢？

商?？熨r指的是商業(yè)保險(xiǎn)的快速理賠服務(wù)。這種服務(wù)旨在提高理賠效率，簡(jiǎn)化理賠流程，使被保險(xiǎn)人能更快速地獲得賠款。

商?？熨r通常通過(guò)在線平臺(tái)或手機(jī)應(yīng)用程序進(jìn)行，被保險(xiǎn)人只需下載并注冊(cè)相應(yīng)的快賠應(yīng)用程序，然后上傳相關(guān)的證明文件和資料，提交理賠申請(qǐng)。保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)這些申請(qǐng)進(jìn)行審核和評(píng)估，并在確認(rèn)無(wú)誤后迅速支付理賠款項(xiàng)。

商?？熨r為被保險(xiǎn)人提供了一種更加快速、便捷的理賠方式，使他們?cè)诿鎸?duì)意外風(fēng)險(xiǎn)時(shí)能夠得到及時(shí)的經(jīng)濟(jì)保障。

與傳統(tǒng)的理賠方式相比，商?？熨r更加便捷、高效，大大縮短了理賠周期，減輕了被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)壓力。

此外，商?？熨r還利用大數(shù)據(jù)、人工智能等先進(jìn)技術(shù)進(jìn)行快速審核，提高了理賠的準(zhǔn)確性和效率。

如圖：商?？熨r

商保快賠理賠過(guò)程是直接從醫(yī)保獲取就診結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)算保險(xiǎn)責(zé)任金額輸出給保險(xiǎn)公司，保司審核無(wú)誤后，快速支付理賠款。

在極大提高理賠速度的同時(shí)，用戶還可以通過(guò)移動(dòng)端查看賠付進(jìn)度及詳情，增強(qiáng)理賠透明度，提升用戶醫(yī)療支付能力。

那什么是商保直賠？

商保直賠是商業(yè)保險(xiǎn)中的一種理賠方式，通常是指保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人或相關(guān)服務(wù)提供者（如醫(yī)院、修車廠等）直接進(jìn)行賠付款項(xiàng)的結(jié)算，無(wú)需被保險(xiǎn)人先行支付費(fèi)用后再申請(qǐng)理賠。

客戶在出院結(jié)算時(shí)，理賠款可以直接抵扣醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)需客戶多次奔波搜集整理理賠相關(guān)材料，真正實(shí)現(xiàn)了便利高效的即時(shí)“秒賠”。

這種方式的核心在于“直賠”，即直接賠付，簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)的理賠流程，降低了被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)壓力和操作成本。

商保直賠通常涉及到保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的直接合作。當(dāng)客戶在合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療并產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，將應(yīng)賠付的金額直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而客戶在出院時(shí)只需支付剩余部分費(fèi)用，無(wú)需再等待保險(xiǎn)公司的理賠款。

商保直賠的優(yōu)勢(shì)在于，它大大簡(jiǎn)化了理賠流程，減少了客戶的等待時(shí)間和不便。同時(shí)，通過(guò)數(shù)字化運(yùn)營(yíng)和與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密合作，保險(xiǎn)公司能夠更快速、準(zhǔn)確地處理理賠申請(qǐng)，提升包括核保、保全、續(xù)收、理賠和增值服務(wù)在內(nèi)的全流程服務(wù)，以及客戶滿意度。

如圖：商保直賠

用戶就診結(jié)算信息將實(shí)時(shí)在平臺(tái)進(jìn)行分析計(jì)算，商保理賠金額計(jì)算結(jié)果將返回給醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，醫(yī)保系統(tǒng)將結(jié)果傳到醫(yī)院端，用戶就醫(yī)結(jié)算時(shí)同時(shí)進(jìn)行醫(yī)保和商保結(jié)算，只需支付剩余部分，與醫(yī)保信息系統(tǒng)接通，被保險(xiǎn)人可刷卡“一站式”理賠結(jié)算，無(wú)需提交線下申請(qǐng)。（以惠民保為例，全國(guó)100多地惠民保項(xiàng)目?jī)H深圳、廣州、杭州等少數(shù)城市實(shí)現(xiàn)直賠）

六、商保理賠業(yè)務(wù)流程介紹

當(dāng)前全國(guó)各地的商業(yè)醫(yī)保普遍采用傳統(tǒng)的人工理賠結(jié)算方式，存在手續(xù)繁雜、周期長(zhǎng)、效率低等問(wèn)題，特別是商業(yè)保險(xiǎn)條款中設(shè)定的“依據(jù)社會(huì)醫(yī)保結(jié)算情況再對(duì)參保者進(jìn)行理賠結(jié)算”的規(guī)定，成為制約商業(yè)醫(yī)保結(jié)算效率的障礙和瓶頸。

保險(xiǎn)公司與社會(huì)醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接等數(shù)據(jù)聯(lián)通問(wèn)題，打破數(shù)據(jù)壁壘，將醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)向商業(yè)保險(xiǎn)公司授權(quán)開(kāi)放，在個(gè)人授權(quán)同意確保數(shù)據(jù)安全的情況下，實(shí)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)保與社會(huì)醫(yī)保數(shù)據(jù)互通共享和融合應(yīng)用，

商業(yè)保險(xiǎn)參保用戶在出院時(shí)可與社會(huì)醫(yī)保一并即時(shí)結(jié)算，無(wú)需提交紙質(zhì)材料就可以進(jìn)行網(wǎng)上理賠。

如圖：商保理賠業(yè)務(wù)流程

商保理賠分為三個(gè)主要部分：直賠、投保/退保和事后理賠，我們從這三個(gè)部分詳細(xì)拆解一下從投保到理賠的整個(gè)過(guò)程。

1、在直賠部分，展示了兩種場(chǎng)景：線下場(chǎng)景和線上場(chǎng)景。在線下場(chǎng)景中，用戶可以直接通過(guò)收費(fèi)窗口進(jìn)行直賠。如果用戶選擇在醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)，他們可以與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行交互，進(jìn)行醫(yī)保或商保的結(jié)算。

由醫(yī)保中心的結(jié)算服務(wù)和移動(dòng)結(jié)算服務(wù)進(jìn)行醫(yī)保和商保計(jì)算醫(yī)保支付金額和商保理賠金額，醫(yī)保結(jié)算中心根據(jù)計(jì)算結(jié)果在用戶在支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)區(qū)別醫(yī)保支付金額和商保支付金額。

2、在投保/退保部分，區(qū)分了線上和線下兩種場(chǎng)景。在線下場(chǎng)景中，用戶可能需要與醫(yī)保中心進(jìn)行交互，完成相關(guān)的投?；蛲吮Ａ鞒?。而在線上場(chǎng)景中，用戶可以通過(guò)線上（微信公眾號(hào)、APP等）進(jìn)行商保結(jié)算，實(shí)現(xiàn)便捷的投?；蛲吮２僮?。

同時(shí)，保單變更通知也是該部分的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，確保用戶能及時(shí)了解保單狀態(tài)的變化。

3、事后理賠部分則主要涉及理賠的計(jì)算、結(jié)果數(shù)據(jù)的獲取以及資金賠付等環(huán)節(jié)。理賠前置服務(wù)和理賠計(jì)算引擎是確保理賠計(jì)算準(zhǔn)確性的關(guān)鍵組件。

此外，通過(guò)與大數(shù)據(jù)計(jì)算平臺(tái)的交互，可以獲取更豐富的指標(biāo)數(shù)據(jù)，為后續(xù)的理賠管理提供有力支持。

最后，保司系統(tǒng)負(fù)責(zé)完成資金賠付，確保用戶能夠及時(shí)獲得應(yīng)得的賠付金額。

在醫(yī)保商保融合過(guò)程中，還涉及到了不同的應(yīng)用端、互聯(lián)網(wǎng)區(qū)和醫(yī)保專網(wǎng)區(qū)，這些都是為了實(shí)現(xiàn)流程的順暢和數(shù)據(jù)的安全傳輸。同時(shí)，與醫(yī)保局IDC的交互也是確保整個(gè)理賠過(guò)程符合相關(guān)政策法規(guī)的重要一環(huán)。

整個(gè)業(yè)務(wù)流程全面展示了商業(yè)保險(xiǎn)理賠的全過(guò)程，從投保、理賠到數(shù)據(jù)分析，為用戶提供了優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù)體驗(yàn)，也為保險(xiǎn)公司提供了有力的技術(shù)支撐。

本次醫(yī)保商保融合的相關(guān)內(nèi)容就介紹到這里，后面我會(huì)持續(xù)更新相關(guān)內(nèi)容。